フェイスリフト・目の施術・若返り治療なら
医療法人社団白壁会 サフォクリニック

診療・施術の種類を問わず、親権者様の同意書をご用意ください

・親権者1名（ご両親のうちいずれか）の同意書が必要です。
※特別な事情がある場合（ご両親を亡くされている場合など）は、法定代理人となる未成年後見人による同意書をご用意ください。

親権者様同伴の上での診療・施術が理想です

諸事情により親権者様のご来院が難しい場合は、同意書の提示によって診療・施術させていただきますが、原則的には親権者様とご来院の上ご一緒にカウンセリングを受けていただき、ご家族の十分なご理解をいただいた上での診療・施術とさせていただいております。お子様のために、診療・施術内容に関わらず、できるだけ親権者様のご同伴をお願いいたします。

※当院指定同意書の持参
（必須）

• 同意書はこちらからダウンロードできます

• 同意書のダウンロード（PDF）

• 下载同意书由此进

• 下载同意书 Chinese  （PDF）

※当院指定同意書の持参が必須となりますので、ダウンロードのうえ必要事項を親権者様の直筆で明記し、ご持参ください。